U=U挑战围产期:检测不到病载能否消除母婴传播风险?

作者:PrEP吧 2020-07-04 浏览:2311
导读: 随着艾滋病治疗技术的发展和护理工作的改进,越来越多的HIV感染者获得长期病载抑制,过上普通生活,包括婚育。2016年,全国艾滋病母婴传播率已降至5.7%,儿童新发感染逐年减少。于是,有人开始质疑围产期的母婴传播问题,那么检测不到的病毒载量到底能否消除...

随着艾滋病治疗技术的发展和护理工作的改进,越来越多的HIV感染者获得长期病载抑制,过上普通生活,包括婚育。2016年,全国艾滋病母婴传播率已降至5.7%,儿童新发感染逐年减少。于是,有人开始质疑围产期的母婴传播问题,那么检测不到的病毒载量到底能否消除将HIV传播给婴儿的风险?

1、怀孕和分娩的传染风险

从怀孕、分娩到出生后的喂养,婴儿感染HIV的问题均可发生。因此,预防母婴传播比预防性传播其实更为复杂,需要针对孕产妇及其婴儿进行多重干预措施。

在不进行任何干预的情况下,怀孕或分娩过程中有15%-30%的婴儿会感染HIV。而抗病毒治疗则是降低母婴传播风险的最有效方法。如果感染HIV的孕妇正在接受艾滋病治疗及护理,这包括定期接受产前护理、坚持治疗,并且在整个怀孕期间都维持检测不到的病毒载量,新生儿出生后还要接受短期的预防性药物治疗,目前研究表明,这些方法可将HIV传播给其新生儿的机会为零。2000-2011年法国一项大型队列研究纳入2651名婴儿,其母亲均在孕前就开始抗病毒治疗并在整个孕期和分娩时均维持检测不到的病载,结果这些婴儿无一例感染HIV。

因此,对孕妇进行HIV筛查非常重要,事实上我国许多城市的社区医院均有免费的孕期HIV筛检服务。若在孕期被诊断患有HIV或未接受及时治疗的孕妇,将HIV传染给其婴儿的风险则更高,尤其是具有高病毒载量的情况。在分娩中当病毒载量较高时,则母婴传染的风险更高,建议采用剖腹产来帮助预防HIV传播。因此,计划怀孕的人应尽早咨询艾滋病专家,最好接受孕前咨询,以确定合适的治疗方案。

U=U挑战围产期:检测不到病载能否消除母婴传播风险?  第1张

2、母乳喂养和混合喂养的传染风险

婴儿出生后有两种可能的HIV感染途径:①通过母乳喂养,②通过摄食父母或感染者预先咀嚼的婴儿食品,尤其是咀嚼者有口腔出血、炎症等破坏口腔黏膜的疾病。

关于母乳喂养的研究资料非常有限。虽然检测不到病载确实对HIV传播有重要保护意义,但在母乳喂养的妇女感染者中,在检测不到病载的情况下确实曾发生过HIV传播。在没有抗逆转录病毒治疗的情况下,哺乳期HIV母婴传播风险大约为16%。即使母亲、婴儿,或者都在服用抗逆转录病毒药物(ARVs),但仍然会有1.1%~5.4%的HIV传播风险。

有些人在母乳喂养的同时还补充配方奶粉或其他食物(称为混合喂养)。如果在出生后六个月内进行混合喂养,与单纯母乳喂养相比,婴儿感染HIV的风险可能大大增加。然而,在接受抗病毒治疗并且维持病载检测不到的情况下,混合喂养不太可能增加HIV传播的风险。

3、HIV如何通过母乳喂养或混合喂养传播?

美国围产期指南指出:感染HIV的女性不应该进行母乳喂养,应以配方奶粉代替母乳来喂养婴儿。

母乳可能含有高水平的HIV。这是因为母乳含有大量免疫细胞,比其他体液(如精液或血液)更容易传播HIV。当含有HIV的母乳经过婴儿的咽喉和肠道黏膜区域时,传染就有可能发生。新生儿因为免疫系统和肠道发育未完全等因素,特别容易感染HIV和其他传染病。

病载检测可以测量血液或母乳中的HIV拷贝数,但当HIV隐藏在感染的免疫细胞中就难以被常规检测出来,这就意味着即使血液检测不到病载也有可能在母乳的免疫细胞中隐藏少量HIV,而且这些HIV是无法被抗逆转录病毒药物杀灭的。当隐藏有HIV的免疫细胞被动用来抵抗婴儿肠道感染时,HIV的传播就很可能发生了。

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有研究证实配方奶粉可刺激婴儿的肠道,并可能开启“microportals“通道,因此当含有HIV的母乳在配方奶粉摄入后进入婴儿胃肠道时,将使HIV更容易进入婴儿体内。这就是为什么我们必须“杜绝混合喂养”的原因。

某些因素可能增加母乳喂养传播的风险,包括:更高的病毒载量、CD4计数低、乳腺炎、更长时间的母乳喂养、混合喂养。

降低母乳喂养的传播风险,最重要是持续有效的抗病毒治疗,使母亲持续获得病毒学抑制。

4、如果执意要求母婴喂养,怎么处理呢?

尽管建议不要母乳喂养,但有些人可能仍会选择这样做。

单一的教育可能未必见效,医务人员可以先确保感染HIV的母亲一直坚持规范的抗病毒治疗并且已经获得病毒学抑制,同时让她们务必杜绝混合喂养,而且婴儿出生后需要及时服用预防性药物,并定期接受HIV检测。

此外,需要帮助母亲获得免费或负担得起的配方奶粉,鼓励公开诚实地与护理人员讨论与婴儿喂养有关的任何问题。

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主要参考资料:

1.Mandelbrot L, et al. No perinatal HIV-1 transmission from women with effective antiretroviral therapy starting before conception. Clinical Infectious Diseases. 2015;61:1715–1725.

2.Van de Perre P, et al. HIV-1 reservoirs in breast milk and challenges to elimination of breast-feeding transmission of HIV. Science Translational Medicine. 2012 Jul 18;4(143):143sr3.

3.Serghides L. HIV transmission risk through human milk: does U=U? Presented at: The CATIE Forum 2017: Transforming our Practice: New knowledge, New strategies. Toronto, Nov 23-24, 2017.

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