获得性(AIDS)相关的淋巴增殖性

作者:PrEP吧 2020-07-27 浏览:2631
导读: 人免疫缺陷病毒(HIV)感染者淋巴增殖性疾病发生率较正常人群明显增加,AIDS相关淋巴瘤(AIDSrelatedlymphoma,ARL)的发生与HIV感染造成机体免疫抑制的时间长短和程度相关,与免疫调控监视功能缺陷以及共感染其它病毒如:EB病毒、HHV-8、卡波济氏肉瘤相关疱疹病毒感染有关。大约2...

  人免疫缺陷病毒(HIV)感染者淋巴增殖性疾病发生率较正常人群明显增加,AIDS相关淋巴瘤的发生与HIV感染造成机体免疫抑制的时间长短和程度相关,与免疫调控监视功能缺陷以及共感染其它病毒如:EB病毒、HHV-8、卡波济氏肉瘤相关疱疹病毒感染有关。大约2/3的ARL为弥漫大B细胞型,Birkitt淋巴瘤占25%,另外其他少见的淋巴增殖性疾病包括:T细胞淋巴瘤、Castleman病、浆细胞恶性病变、原发渗出性淋巴瘤等。

  病理特点

  1、AIDS相关NHL:绝大多数是高度进展和高度恶性的B细胞淋巴瘤,细胞类型多为小无裂细胞型,大细胞和免疫母细胞型。包括原发中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)和系统性淋巴瘤,后者病理组织学分成4类,包括:Burkitt和非典型Burkitt淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)、免疫母细胞淋巴瘤(伴浆细胞样分化)和原发性渗出性淋巴瘤(PEL)。

  2、AIDS相关性HD:组织细胞类型多为混合细胞型和淋巴细胞消减型,瘤细胞中EBV检出率为100%。

  3、其他淋巴增殖性疾病

  (1)T细胞淋巴瘤为大颗粒淋巴细胞病、间变性大细胞淋巴瘤、Sézary综合征和血管中心型T细胞淋巴瘤。

  (2)Castleman病 病理特点为多克隆高γ球蛋白和浆细胞,淋巴结滤泡周围血管增生和生发中心血管硬化。

  (3)浆细胞恶性病变 形态上肿瘤细胞类似浆母细胞,轻链、上皮细胞膜抗原(EMA)、免疫球蛋白G、Ki-67通常阳性。肿瘤细胞VS38c, CD79a和CD138阳性。

  临床特点

  ARL共同临床特点:大多数患者表现淋巴结迅速肿大,有全身症状:发热、盗汗与体重减轻。常出现淋巴结外病变,侵犯骨髓、CNS、胃肠道、肝、皮肤和黏膜等部位,可出现原发中枢神经系统淋巴瘤。

  联合化疗

  由于ARL 患者特殊性,免疫功能不同程度下降,如果接受减低剂量的化疗患者易复发死于ARL,然而如果接受足量化疗患者易死于致死性感染。

  1、减低剂量化疗:减低剂量的化疗不易清除肿瘤细胞。但是最近有报道改变化疗药物的输注方法可改变预后,低剂量化疗持续输注比大剂量的化疗药物短暂接触较少产生耐药。Little等应用剂量调整的EPOCH方案加生长因子的支持和暂停抗病毒治疗39例ARL患者,在这个方案中阿霉素、长春新碱和足叶乙甙采取持续96小时输注,该组病例根据IPI积分,59%患者为中高危,而且41%的患者CD4细胞等于或小于100,虽然这组病例尽管存在诸多不利特征,但完全缓解率达到74%和53月随访期,无病生存率92%,总生存率OS达到60%。

  2、对于全身状况良好,能耐受化疗患者,可给予标准剂量CHOP方案化疗,CR率可达48%,但对于同时应用抗逆转录病毒药物(HAART)抗病毒治疗患者,需注意骨髓抑制发生,IV度中性粒细胞减少更多发生在标准剂量组。

  3、大剂量化疗:欧洲研究人员更趋向于高剂量化疗,可使预后良好的ARL获得更好的治疗效果。

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一、急性HIV感染:受检血清初筛试验阳性,确证试验阳性者。二、艾滋病确诊患者:1、HIV抗体阳性,又具有下述任何一项者,可确诊为艾滋病患者:(1)近期内(3~6个月)体重减轻10%以上,且持续发热大38摄氏度1个月以上;(2)近期内(3~6个月)体重减轻10%以上,且持续腹泻(每天3~5次)1个月以上;临沂市人民医院皮肤科王守忠(3)卡氏肺囊虫肺炎(PCP);(4)卡波西肉瘤(KS);…

  抗逆转录病毒药物(HAART)应用:

  HAART的应用使得原发脑淋巴瘤的发生率明显下降, 从HAART应用前的每年1.99例/100降至0.3例(P0.001)。在12个月中接受HAART治疗后ARL发生率从0.88降至0.45。原发CNS ARL相对危险度从HAART之前的0.50降至0.35。HAART抗病毒无效者ARL发生率明显增加,治疗效果更差。

  一些研究证实HAART的使用能明显改善患者的预后,在临床上抑制了病毒、减少了HIV并发症的发生率。2001年意大利研究小组比较结果显示:CHOP方案加HAART组与单用CHOP样方案相比较,CHOP-HAART组中性粒细胞毒性和贫血更明显,但是感染发生率明显减少。

  美罗华应用:

  AMC随机试验比较CHOP与R-CHOP方案:R-CHOP方案组细菌感染相关死亡率明显高于CHOP组(14%δ2%),大部分死亡发生于CD4细胞数目50/mm3,II期试验西班牙:R+CDE组与单用CDE比较,CR率提高到70%,2年总生存率提高到64%,但是感染发生率从14%增加到23%。建议美罗华在CD4细胞50/mm3患者中应谨慎应用。

  造血干细胞移植治疗:

  最近,多个单中心、小系列报道:高危首次缓解、复发或难治性ARL接受自体造血干细胞移植治疗,由于各中心报道的病例数少并存在异质性,目前尚无明确的结论。根据这些报道,HSC收集成功率在80%~100%,植活失败的发生率低,干细胞质量正常。很少有报道移植失败。有报道20例中有1例患者因在移植过程中使用抗病毒药物西多韦,而发生植活延迟,尽管并不清楚西多韦是否可直接引起移植失败,作者建议在自体移植过程中避免使用西多韦。对于ARL患者建议在移植前HIV疾病得到控制,检测不到HIV病毒负荷、CD4细胞数100/mm3。

  对于ARL接受异基因造血干细胞移植治疗报道非常少,Kang等报道2例患者接受减低剂量的异基因造血干细胞移植,其中1例为AML在移植后仍处于缓解中,另1例为原发耐药霍奇金淋巴瘤,在移植后12月复发死亡,虽然病例数少,但从2例报道可以看出异基因造血干细胞移植治疗ARL是可行的。

  特殊类型ARL特点和治疗:

  原发中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL) 常出现于AIDS终末期,对于出现神经系统和精神症状就诊HIV感染患者,应高度警惕PCNSL,临床表现为颅内高压和相应脑损害区的定位体征。确诊需要脑组织活检,其他检查如脑脊液细胞形态学、EBV检测以及脑影象学检查对于无法取得活体组织的患者有助于诊断和鉴别诊断。PCNSL治疗根据NCCN指南可采用局部放疗、高剂量MTX和抗逆转录病毒治疗。激素可减轻局部水肿,降低颅压,但有加重感染可能,可短期应用,另外需要加强支持治疗。

  霍奇金淋巴瘤(HL) 合并HIV感染患者,HL发病率较正常人群增加5-10倍。HIV相关的HL发病时部位广泛、更具侵袭性,大多数与EB病毒感染有关,组织病理学多见混合细胞型和淋巴细胞消减型,结外病变普遍且易累及少见部位,骨髓容易受累及,大部分病人有B症状。

  治疗措施:强有力的支持治疗联合抗病毒、抗真菌、粒细胞集落刺激因子及HAART的基础上给予标准剂量的联合化疗。如ABVD、EBVP、BEACOPP、MOPP/ABVD交替等。虽然在强有力的支持治疗下,感染者反应率和治愈率仍较未感染者明显为低,多项研究报告显示生存期在1-2年。但最近的一系列报道显示,在使用HAART抑制病毒,支持治疗和标准剂量的ABVD方案治疗后,部分患者5年总生存率可高达60%~70%。

  原发渗出性淋巴瘤 (PEL) 原发渗出性淋巴瘤占ARL的1~5%,临床上缺乏淋巴结病变而以恶性渗出为特征,为克隆B细胞起源,主要发生于AIDS晚期免疫功能被完全抑制阶段的HIV感染患者,表现为体腔(胸腔、心包腔和腹腔)中大量渗出液,但无明显的淋巴结和肝脾肿大。渗出液中含有大量的淋巴细胞,邻近器官的浆膜表面可有大量的恶性细胞浸润,为免疫母细胞或间变性大细胞。PEL细胞缺乏B-细胞相关抗原的表达,但可检测到免疫球蛋白基因重排,因此为克隆B细胞起源。与EB病毒以及卡波济氏肉瘤相关疱疹病毒(KSHV, HHV-8)感染相关。Simonelli等报道11例患者用CHOP样化疗,CR率在42%,平均生存期为6月。

  Castleman 病 多中心Castleman病临床病理特点为多克隆高γ球蛋白和浆细胞,淋巴结滤泡周围血管增生和生发中心血管硬化,通常肝脾肿大和伴有全身症状。实验室检测通常显示C反应蛋白水平升高,有时存在自身免疫性溶血性贫血,细胞因子失调,特别是IL-6。组织中发现有HHV-8病毒抗原。HHV-8病毒可能起主要作用。多中心Castleman病治疗大部分并不满意,平均生存期仅14个月。一些病人死于向NHL转化,而另外一些因化疗相关毒性和感染死亡。最近有报道一些患者可能得益于HAART抗病毒、美罗华、脾切除或抗带状疱疹病毒药物如更昔洛韦治疗。多中心Castleman病仍是一个HIV感染群体的临床问题,目前缺乏标准化治疗。

  浆母细胞淋巴瘤(PBL) 浆母细胞淋巴瘤也有报道发现于HIV阴性患者,但主要存在于HIV阳性患者,1997年首先由Delecluse等描述发生于口腔,浆母细胞淋巴瘤可发生于不同部位,发病年龄比HIV阴性者轻,平均年龄在33岁,B细胞和T细胞标记阴性,但轻链、上皮细胞膜抗原(EMA)、免疫球蛋白G、Ki-67通常阳性。肿瘤细胞VS38c, CD79a和CD138阳性。形态上肿瘤细胞类似浆母细胞,但表达成熟浆细胞表型,不存在单克隆球蛋白,区别于多发性骨髓瘤。在HAART应用之前,预后不良,平均生存期仅5.5月。另外有2例报道,在HAART应用之后,预后有明显改善。

  T细胞淋巴瘤(TCL)外周T细胞淋巴瘤的发生率在HIV感染者明显增加,Biggar等在美国11个区域登记的6788例AIDS相关的NHL中T细胞淋巴瘤的发生率在1.4%,相对危险度在5.0 (95%CI,10.0-21.7), ,包含多种T细胞亚型。1个意大利协作组报道3例外周T细胞ARL细胞毒分型CD3+/CD8+/TIA-1+/granzyme B并具有TCR基因重排。另一回顾性研究分析429例ARL,其中T细胞ARL有11例,T细胞比B细胞ARL患者具有更多的皮肤和骨髓侵犯,但生存期并无差异(10.6δ6.6月 p=0.13)。

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