快速降低病毒载量,对感染者意味着什么?

作者:PrEP吧 2020-07-27 浏览:2918
导读: 据研究显示,目前延迟治疗的感染者越来越多,很多感染者都是出现了HIV相关合并症才到医院确诊感染HIV,甚至一些已经进入了艾滋病期才被发现。这时感染者体内的病毒载量已经很高,甚至在开展治疗后很长一段时间都得不到控制。 1 多达1/3 HIV感染者到艾滋病期才...
快速降低病毒载量,对感染者意味着什么?  第1张

据研究显示,目前延迟治疗的感染者越来越多,很多感染者都是出现了HIV相关合并症才到医院确诊感染HIV,甚至一些已经进入了艾滋病期才被发现。这时感染者体内的病毒载量已经很高,甚至在开展治疗后很长一段时间都得不到控制。

1 多达1/3 HIV感染者到艾滋病期才启动ART

WHO指南指出,30%~40%中低收入地区HIV感染者开始治疗时CD4细胞计数低于200cells/mm³,20% CD4细胞计数低于100 cells /mm³。在某些地区,多达一半以上的感染者,感染晚期才来就诊。


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据统计,ART进行12个月甚至是24个月,仍然有不少患者没有成功控制病毒载量。

ART治疗12/24个月后的病毒学应答结果

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2 确诊感染HIV,为什么要快速控制病毒载量?

▲降低HIV的传播风险,减少HIV传播。研究发现很多新发感染病例都是从近期感染者中获得的,尽早控制病载,有利于控制HIV的流行。

▲延缓疾病进程,减少HIV相关疾病的发病率,提高生活质量;

▲有利于长期维持病毒抑制,减少病毒反跳;

▲最大程度减少病毒储存库,有利于功能性治愈

▲确保HIV病毒载量在妊娠期妇女分娩时不可测,有利于阻断母婴传播。


3 确诊感染后,哪些药物可以实现快速降病载?

随着医学水平的发展,治疗HIV的药物愈加多元化,目前可供选择的ART药物就有核苷类药物、非核苷类药物、蛋白酶抑制剂整合酶抑制剂等等,可以组合的方案也多种多样。据统计,整合酶抑制剂能够最快降低病载。


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(点击查看大图)

因此WHO 2018年新指南推荐整合酶抑制剂作为首选药物,中国艾滋病诊疗指南(2018)也把整合酶抑制剂纳入首选治疗方案。

4 整合酶抑制剂起效有多快速?

大型国际研究SINGLE研究对比了以非核苷类逆转录酶抑制剂为代表的EFV方案,与整合酶抑制剂为代表的DTG方案,48周内获得病毒抑制的时间。

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SINGLE是随机、双盲、3期研究,共纳入833例HIV-1 RNA≥1000 c/ml的初治患者,随机分入DTG+ABC/3TC或EFV/TDF/FTC组,次要研究终点为病毒抑制起效时间。

结果显示,DTG+ABC/3TC治疗初治患者抑制病毒起效时间显著优于EFV/TDF/FTC,起效迅速,抑制病毒中位起效时间为28天,显著优于EFV/TDF/FTC组的84天(P<0.001)。

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FLAMINGO研究结果显示,与蛋白酶抑制剂中疗效显著的DRV/r相比,第4周,DTG组病毒学应答达78%,而DRV/r仅10%,可见DTG起效迅速。

除了起效迅速,在两个研究中,4个治疗组获得病毒抑制的患者比例均在24周达到峰值,并且保持稳定。其中DTG组获得病毒抑制的患者病例更多。

5 整合酶抑制剂对于经治患者同样起效

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最近,柳叶刀上发表的研究对比了一线治疗方案失败后,二线方案使用LPV/r(商品名:克力芝)方案和使用DTG方案之间的安全性和有效性。(注:LPV/r属于增强PIs类药物,DTG属于INSTIs类药物。)

这个研究在我国很有意义。在国内,一般会给一线方案耐药的患者免费更换到LPV/r的治疗方案。但面对二线治疗药物如此有限的局面,提供多一个选择也许就多一分治疗希望。

研究简介

DAWNING实验是一项开放性、非劣效性临床3期实验,在13个国家58个地区完成。

在2014年12月11日至2016年6月27日期间,筛选了968名成年人,并将627名成人随机分配到DTG组(n = 312)或LPV/r组(n = 315)。LPV/r组中的3名患者未接受研究药物治疗,因此624名患者被纳入研究。参与者年龄均在18岁以上,要求使用含NNRTI和两种NRTI 6个月以上,并确认病毒学失败(HIV-1 RNA≥400拷贝/ mL)。

最后对比参与者在第48周达到病毒抑制(血浆HIV-1 RNA <50拷贝/ mL)的比例。

第48周,DTG组中312名参与者,261名(84%)实现了病毒抑制;而LPV/r组312名患者中有219名(70%)(调整后的差异为13.8%; 95%CI 7·3- 20·3)。

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图为实现病毒抑制的参与者(病毒抑制为HIV-1RNA<50拷贝/ml)

与DTG相比,LPV/r发生了2-4级药物相关不良事件更多,(LPV/r治疗组中310例有44例[14%] ,DTG治疗组中314例有11例 [4%]),主要是胃肠道不适。

因此研究总结,当与两种NRTI搭配, DTG优于LPV/r,并且可以被认为是二线治疗更合适的选择。

>>>研究原文下载

6 如果对整合酶抑制剂耐药,还有药吃吗?

有研究调查了RAL或EVG耐药患者,使用DTG的情况。VIKING-3是一项开放、单组、多中心、III期临床研究,旨在评估含DTG的药物治疗方案对于接受过抗逆转录病毒治疗,而且过去或者现在有证据对RAL或EVG耐药的HIV感染成年患者的抗病毒活性和安全性。

研究发现:对RAL或EVG耐药患者,换用DTG后24周病毒抑制达到69%。


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DTG的病毒学应答非常快速。至第8天,HIV-1 RNA自基线的中位减少为1.43log 10 c/ml(P <0.001)。

24周时,69%(126/183)的患者HIV-1 RNA <50 c/ml。

48周时,63%(126/183)的患者维持HIV-1 RNA <50 c/ml。

研究总结:DTG为基础的治疗方案对整合酶抑制剂耐药的经治患者同样有效。

结语

根据近年来的大型国际研究,整合酶抑制剂的确能够快速降病毒,获得较好的临床获益。从目前可以看到的临床研究中,DTG(特威凯)或绥美凯相对于非核苷(如EFV)或蛋白酶抑制剂(如克力芝)或其他整合酶抑制剂(如RAL及EVG)的疗效及安全性总体优势比较明显,并且有较多的临床研究支持。

同时,我们也将继续关注各类新药在快速降病毒等方面的疗效,为患者们提供更多新的选择方案。

参考文献:

1.WHO.Guidelines for managing advanced HIV disease and rapid initiation of antiretroviral therapy

2.Walmsley SL, Antela A, Clumeck N. Dolutegravir plus abacavir-lamivudine for the treatment of HIV-1 infection. N Engl J Med 2013;369:1807–18. Supplementary Appendix;

3. Walmsley SL1, Antela A, Clumeck N et al. Dolutegravir plus abacavir-lamivudine for the treatment of HIV-1 infection.N Engl J Med. 2013 Nov 7;369(19):1807-18.

4 Walmsley S1, Baumgarten A, Berenguer J, et al. Brief Report: Dolutegravir Plus Abacavir/Lamivudine for the Treatment of HIV-1 Infection in Antiretroviral Therapy-Naive Patients: Week 96 and Week 144 Results From the SINGLE Randomized Clinical Trial. J Acquir

5. Clotet B, Feinberg J, van Lunzen J, et al. Once-daily dolutegravir versus darunavir plus ritonavir in antiretroviral-naive adults with HIV-1 infection (FLAMINGO): 48 week results from the randomised open-label phase 3b study.Lancet. 2014 Jun 28;383(9936):2222-31.

6. Aboud M, Kaplan R, Lombaard J, et al. Dolutegravir versus ritonavir-boosted lopinavir both with dual nucleoside reverse transcriptase inhibitor therapy in adults with HIV-1 infection in whom first-line therapy has failed (DAWNING): an open-label, non-inferiority, phase 3b trial[J]. The Lancet Infectious Diseases, 2019.

7. Molina JM, Clotet B, van Lunzen J et al. Once-daily dolutegravir versus darunavir plus ritonavir for treatment-naive adults with HIV-1 infection (FLAMINGO): 96 week results from a randomised, open-label, phase 3b study. Lancet HIV. 2015 Apr;2(4):e127-36.

8. Castagna A, Maggiolo F, Penco G. Dolutegravir in antiretroviral-experienced patients with raltegravir- and/or elvitegravir-resistant HIV-1: 24-week results of the phase III VIKING-3 study. J Infect Dis. 2014 Aug 1;210(3):354-62.

9.Moreno S, Berenguer y J. Eficacia de dolutegravir en pacientes experimentados: estudios SAILING y VIKING. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015 Mar;33 Suppl 1:26-30.

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