无法获得病毒学抑制,该怎么办?

作者:PrEP吧 2020-06-19 浏览:2474
导读: 获得病毒抑制是治疗成功的第一步。一般情况下,启动抗逆转录病毒治疗约一年,大部分患者都能获得病毒学抑制(病毒载量检测不到)。 然而,有部分患者非常不幸,虽然依从性达100%,却还是能够检测到病毒载量。或许患者的病载之前已获得病毒抑制,但可能在治疗...

无法获得病毒学抑制,该怎么办?  第1张

获得病毒抑制是治疗成功的第一步。一般情况下,启动抗逆转录病毒治疗约一年,大部分患者都能获得病毒学抑制(病毒载量检测不到)。

无法获得病毒学抑制,该怎么办?  第2张

然而,有部分患者非常不幸,虽然依从性达100%,却还是能够检测到病毒载量。或许患者的病载之前已获得病毒抑制,但可能在治疗后却反弹并难以再获得病毒抑制。这一直是困扰临床医生的难题。

1、低水平病毒血症(VLL)

持续出现HIV RNA低于200 copies/ml。

无法获得病毒学抑制,该怎么办?  第3张

在VLL中,发生率最高的为一过性病毒血症:70%-82%。这种现象医学上称为“blips”,即病毒暂时性增加。

无法获得病毒学抑制,该怎么办?  第4张

2、非常低水平的病毒学血症(VLLV)

HIV RNA持续出现低于50copies/ml检测下限的可检测水平(<40或<20 copies/ml)

3、病毒学反弹和失败

《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》第4版的定义:

病毒反弹:病毒曾经被完全抑制,但目前可以检测到HIV RNA>400copies/ml;

病毒学失败:接受抗病毒治疗24周后,连续两次血浆HIV RNA>400copies/ml;

但其他地区的判断标准各不一

各地指南

血浆HIV RNA(病毒载量)

2016 美国 DHHS

>200 copies/ml

2016 欧洲 EACS

治疗6个月后>50 copies/ml

2015 英国 BHIVA

>50 copies/ml

2016 WHO

治疗6个月后>1000 copies/ml

无法获得病毒学抑制,该怎么办?  第5张

危害的相关研究

研究队列

研究结论

Italian

HIV RNA在50-400 copies/ml不能预测AIDS、CV事件或死亡

Icona

HIV RNA在51-500 copies/ml可增加AIDS非AIDS和死亡的风险。

Dutch ATHENA

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2017年8月中国疾病预防控制中心公布了2017年第一季度全国艾滋病疫情: 为什么新发病例死亡率竟高达12%? “本季新发现HIV感染者/AIDS病人36886例……死亡4675例。” 死亡率高达12.67%,这是什么概念?就是说,在本季新发现病例中,每10名病例就有至少1名死亡…

HIV RNA<400 copies/ml不能预测非AIDS事件

ART-CC

HIV RNA在51-500 copies/ml不能预测非AIDS事件或死亡,但HIV RNA在200-499copies/ml与病毒治疗失败风险升高有关。

可能的原因分析

1.患者因素:服药依从性、对药物的吸收能力、药物对进食的要求(后两者也许能解析部分依从性达100%的患者却仍无法获得病毒抑制)。

2.药物因素:药物之间、药物与食物之间的相互作用。

3.病毒因素:最近感染的细胞的间歇性激活情况,在HIV“避难所”的复制情况,HIV突变等。

4.实验因素:收集血浆的试管因素、检测仪器的精确度等。

HIV避难所:身体有些区域可阻碍抗逆转录病毒药物和HIV自由移动,某些药物不大容易进入,因此病毒载量在这些“避难所”会有所差异。这些区域包括:生殖道、脑脊髓液以及大脑。

LLV的管理建议参考(2016DHHS)

当病毒载量在检测下限至200copies/ml之间

1.确认不是一过性病毒血症;

2.评估患者依从性,包括确认耐药情况;

3.考虑药物之间的相互作用(注意包括非处方药物在内的所有药物)以及药物与食物的相互作用;

4.每3个月监测一次病毒载量。

当病毒载量在200至1000copies/ml之间

1.确认不是一过性病毒血症;

2.评估患者依从性、药物之间的相互作用(注意包括非处方药物在内的所有药物)以及药物与食物的相互作用;

3.持续性病毒血症与病毒治疗失败有关,可借用耐药试验指导更换的方案;

4.若未检测到耐药问题,则考虑依从性问题,重新评估药物耐受性;

5.若检测到耐药问题,则换药。

病毒学失败的管理(2016 EACS)

当病载高于50 copies/ml但低于500-1000copies/ml时

1.重估依从性

2.监测随后1-2个月的HIV病载

3.如果不能做基因分型,可考虑根据以往治疗方案和耐药史情况来更换治疗方案

当病载确认高于500copies/ml时

1.根据耐药检测结果来尽量更换药物方案;

2.若未检测到耐药问题,则重估依从性,进行药物监测;

3.若检测到耐药问题,根据药物史来更换病毒抑制的方案(建议多学科专家讨论)

4.新方案的目标:6个月内使病载低于50copies/ml

最近有新研究指出,如果在启动治疗后9个月内就能获得病毒学抑制,则未来7年的病毒反弹率下降。这或许对预防病毒反弹有启示。

为探索感染者在启动抗逆转录病毒治疗(ART)后首次出现病毒反弹的问题以及评估相关因素,伦敦大学近期有一项已发表在《柳叶刀》杂志的研究指出,感染者在启动ART后9个月内病毒载量达到检测不到的水平时,则随后的7年内发生病毒学反弹(定义为病载高于200copies/mL)的风险有下降趋势,从第7年开始平均每年下降3%。当感染者坚持规范的长期治疗后,病毒反弹率明显下降。治疗第一年,病毒反弹率为12.6%;治疗第10-15年,每年的病毒反弹率下降到约2.5%。年龄增长和首次启动治疗的药物方案与较低的病毒反弹率有关。

(点击下载研究原文Lancet HIV. 2017 May 4:http://wx.lamidr.com/Uploads/1/book/594a3b908856b.pdf)

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