怎样对付大脑HIV?

作者:PrEP吧 2020-06-26 浏览:3367
导读: HIV最常攻击中枢神经系统。大约有一半的HIV感染者在敏感的认知测试中会表现出某些认知障碍。研究人员和临床医生一般使用术语“HIV相关神经认知障碍(HAND)”来表示与HIV相关的脑功能的改变。HAND的发生率为15%-50%。 为什么要关注认知障碍,即使现在可能还没...

HIV最常攻击中枢神经系统。大约有一半的HIV感染者在敏感的认知测试中会表现出某些认知障碍。研究人员和临床医生一般使用术语“HIV相关神经认知障碍(HAND)”来表示与HIV相关的脑功能的改变。HAND的发生率为15%-50%。

怎样对付大脑HIV?  第1张

为什么要关注认知障碍,即使现在可能还没有症状

尽管大脑受损害的比例很高,但是很多人尤其在服用高活性抗逆转录病毒药物的情况下,可能并没有任何症状只有非常轻微的影响而已。因为没有症状,所以一般不会向医生报告任何问题,但事实上这些感染者在非常灵敏的记忆力或空间能力的测试方面可有更差结果。

提早的预防措施可使我们更有可能在出现明显症状时获得补偿并得到帮助。其次,即使我们不关注无症状的认知障碍,但HIV在大脑中仍然大量复制,并可能会干扰服药和艾滋病管理等事情。直到某一天,我们可能常常忘记今天服药了吗,或不记得什么时候预约了医生。

HIV是如何改变我们的大脑

我们大脑受到“血脑屏障”的保护,绝大多数有害物质如化学物、药物、细菌和病毒等都被隔离,无法进入大脑内。但是,HIV通过感染单核细胞来跨越血脑屏障,在2周内就进入脑室,然后大量复制。神经病理学改变可以有神经元减少、多核巨细胞、小胶质细胞结、弥散性星形细胞增生、白质空泡形成及脱髓鞘等。同时,患者的脑组织中躲在趋化因子、细胞因子和炎症因子的含量升高,从而影响神经细胞功能,导致病理损害。目前认为,HIV对中枢神经系统损害的主要机制是广泛弥漫的免疫激活和炎性反应。比较严重的大脑受损区域包括基底节、脑干、深部白质区、额颞叶和海马沟回等。

认知障碍起病隐匿,进展缓慢,最终可发展为痴呆。早期表现包括短时记忆减退、反应变慢、阅读和理解障碍、表情减少等,此后会出现步态不稳、震颤以及精细动作能力下降等运动功能障碍。

HAND患者常受到以下方面的影响:

认知功能的影响:记忆力减退、注意力不集中、精神怠慢和理解困难。

运动技能的影响:步态不稳定、协调性差,震颤。

行为的影响:可能有抑郁,表现出冷漠或激动。

研究认为可能导致认知障碍的因素包括:

血浆或脑脊液HIV疯狂复制;

慢性免疫激活;

长期服药抗逆转录病毒药物的副作用;

脑血管疾病和其他神经退行性疾病。

即使正在服用抗病毒药物,大脑仍有HIV吗?

科学家常常把大脑里的HIV比喻为“黑匣子”。大脑内的HIV与血液中的HIV是分开复制和突变的,因此如果对两个区域中的HIV进行基因分型,通常会得到不同的结果。抗逆转录病毒药物受限于血脑屏障,药物难以进入大脑,这就是导致“CNS逃脱”的现象,即HIV不能在血液中复制,却可以在脑中复制。HIV感染者中约10%的人在血液中达到病毒学抑制,但在大脑中出现低水平的复制(主要在脑脊液中检测到HIV)。因此,病毒可以一直潜伏在药物难以接近的地方——大脑,这导致HIV病毒库能长期存在的棘手难题。

HIV治疗对中枢神经大脑有何影响?

利:抑制HIV复制

在普及抗逆转录病毒药物的作用下,HIV相关性痴呆的患病率大幅下降。早期的神经认知问题大部分可在开始抗逆转录病毒药物治疗后获得解决(需持续服用至少六个月)。但是,由于血脑屏障的阻挡作用,抗病毒药物无法完全到达大脑,因而并不能完全阻止神经认知障碍的问题。

药物透过血脑屏障到底大脑的能力称为“CNS穿透能力”,可用中枢穿透效率指数(CNS PenetrationEffectiveness Score,CPE评分)来表示,数值越高,代表CNS穿透能力越强,药物在大脑和脑脊液的游离浓度就越高。把当前服用的方案中各种药物的CPE评分相加,即药物方案的CPE评分≥7,就表示该方案的CNS穿透能力相当良好。有研究证实,CPE评分较高与脑脊液中较低水平的HIV RNA有关。

怎样对付大脑HIV?  第2张

那是不是,CPE评分越高越好呢?

弊:神经毒性的副作用

高CNS穿透能力的药物,通常也代表着其中枢性的副作用较强,如何在疗效以及副作用之间取得平衡,是临床上另外一个重要考量。

怎样对付大脑HIV?  第3张

抑制病毒需要足够的药物浓度,如果浓度不足(最左边),可能导致耐药发生,也可能因为大量HIV病毒存活在大脑而产生HIV相关中枢神经症状。如认知障碍。但是,如果药物浓度太大(最右边),因为药物副作用太强,却可能造成神经毒性,如EFV的抑郁问题。只有药物浓度足够并且适量(中间),则才会产生疗效并尽量降低中枢毒性。

其实,绝大部分抗逆转录病毒药物的中枢神经相关毒性水平普遍温和。神经毒性最高的药物包括阿巴卡韦、依非韦伦、依曲韦林、奈韦拉平以及阿扎那韦;最低的是达芦那韦、恩曲他滨、替诺福韦以及马拉韦罗。

抗病毒药物

神经系统不良事件

常见 (>10 %)


依非韦伦

头晕、失眠、多梦、注意力不集中、轻中度头痛、侵犯性、焦虑

齐多夫定

肌病

NRTIs

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外周神经病变

利托那韦

口周感觉异常

拉替拉韦

肌病

偶发 (1 to<10 %)


依非韦伦

记忆丧失、幻觉、抑郁

利托那韦

外周神经病变、味觉异常

恩夫韦肽

外周神经病变

拉替拉韦

头痛、头晕、自杀倾向、梦魇

多替拉韦

失眠、头痛

罕见 (<1 %)


依非韦伦

双相情感障碍

NRTIs

线粒体病综合征

如何保护我们的大脑

第一,规范、尽早的抗病毒治疗,预防并发症。最新一项研究指出,任何神经认知障碍在HIV感染的早期就已经确立。感染者接受抗逆转录病毒治疗后且病毒载量无法检测时,与HIV阴性的同龄人相比,在两年内均没有发生任何认知功能或脑容积的损伤。早期治疗不仅限制HIV病毒库的规模,也可以延缓HIV相关神经认知功能损害的进展。

第二,规范治疗,使用合适自己的药物方案。按时按量服药,不漏服不多服不延误。如果您曾有精神、神经疾病等中枢系统疾病史,以及药瘾,要避免使用EFV。如果确实发生了难以承受的药物相关神经毒性,请尽快与医生商量停药的问题。(详见:EFV抑郁,隐匿之痛)

第三,养成良好的生活习惯和培养乐观心理一般来说,能保护心脏健康的东西也会保护认知能力,同时人际交往和心理健康也很重要。(详见:HIV与慢性病(五):神经认知疾病)

第四,定期筛查和及时处理认识障碍,抑郁问题最好每1-2年稍差一次。此外,建议临床医生每次随访要咨询服用EFV的感染者的CNS症状。

参考资料:

1.实用艾滋病护理.2015年. 上海科学技术出版社.

2.艾滋病及其相关疾病临床路径.2015年.上海科学技术出版社.

3.Sanford R et al. Association of brain structure changes and cognitive function with combination antiretroviral therapy in HIV-positive individuals. JAMA Neurology, published in advance online, 13 November 2017.

4.Top HIV Med. 2010 Apr-May;18(2):45-55.

5.CNS Drugs. 2014 Feb;28(2):131-45.

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