高效抗反转录病毒治疗简化二联方案的选择

作者:PrEP吧 2020-06-26 浏览:2823
导读: 导 语 目前,HIV/AIDS患者绝大多数每天服用三种或三种以上抗反转录病毒药物(ARV),长期联合使用可能引起持续累积的毒性反应,影响患者的依从性。抗病毒方案整体趋势是疗效更好、副作用更少、服用更方便及耐药屏障更高,简化抗病毒方案也在指南中也被更多提...

导 语

目前,HIV/AIDS患者绝大多数每天服用三种或三种以上抗反转录病毒药物(ARV),长期联合使用可能引起持续累积的毒性反应,影响患者的依从性。抗病毒方案整体趋势是疗效更好、副作用更少、服用更方便及耐药屏障更高,简化抗病毒方案也在指南中也被更多提及。本文将基于利托那韦增效的达芦那韦(DRV/r)在简化二联方案的主要研究做简要回顾及总结。

高效抗反转录病毒治疗简化二联方案的选择

DRV/r联合拉替拉韦(RAL)或拉米夫定(3TC)方案用于初治患者

01

DUAL-GESIDA 8014-RIS-EST45研究(DRV/r+3TC)

DUAL-GESIDA 8014-RIS-EST45研究为一项随机对照、多中心、开放、非劣效性试验,共纳入既往应用DRV/r + 阿巴卡韦拉米夫定(ABC/3TC) 或者TDF/FTC治疗时间不少于2个月、病毒载量(VL)< 50 CPs/mL达6个月以上、且对DRV/r或3TC无耐药的HIV患者共249例,随机分入继续原三联方案或转换为DRV/r + 3TC二联方案。主要终点为随访48周时病毒载量被抑制(HIV-RNA < 50 CPs/mL)患者比例。


48周时,二联方案组和三联方案组病毒载量被抑制(HIV-RNA < 50 CPs/mL)的患者比例无显著差异(89% VS 93%; 差异:-3.8%, 95%CI: -11-3.4);两组间病毒学持续应答(无病毒学失败及任何一过性病毒载量≥50 CPs/ml的情况出现)的患者比例同样无显著差异(85.7% VS 84.5%; 差异:-1.2%, 95%CI: -7.8-10.1)。CD4计数的变化两组之间差异不明显(+33 个/µL VS +25 个/µL;调整后差异:8 个/µL; 95% CI, -38 - 54)。两组间严重不良反应的发生率相似(4.8% VS 4.9%, P=0.97)。


02

SPARE研究(DRV/r+RAL)

SPARE研究为日本开展的随机、开放、多中心III期临床研究,纳入行洛匹那韦利托那韦(LPV/r)+替诺福韦恩曲他滨(TDF/FTC) 治疗、HIV RNA < 50 CPs/ml 达15周以上的HIV患者共59例,随机分入继续LPV/r + TDF/FTC组或更换为DRV/r + RAL组(按基线体重分层),随访96周。主要终点为从基线开始到48周,eGFR 改善>10%的患者比例。


结果显示二联方案组和三联方案组的病毒抑制率(HIV-RNA < 50 CPs/mL)在24周(96.2% VS 96.7%; -0.5% ,95% CI: -10%-13%)和48周时均无显著差异;48周时两组间eGFR 改善>10%的患者比例同样无统计学差异(二联组25% VS 三联组11%, P=0.272);相比于三联方案组,二联方案组的β-2微球蛋白明显改善;尿白蛋白、肾小管对磷酸盐的再吸收率、N-乙酰-β-葡萄糖苷酶的变化无明显差异。


DRV/b+DTG或RPV用于挽救治疗

01

西班牙真实世界研究(DRV/b+DTG)

西班牙真实世界研究为一项多中心、回顾性队列研究,纳入有稳定治疗方案且治疗6个月时检测不到病毒载量,后转换为DTG+DRV/b(DRV/r或DRV/c)二联方案的HIV患者共50例,持续随访至出现病毒学失败或停药。HIV感染中位时间24年,换药原因主要为简化方案(84%),所有患者既往均有病毒学失败史,有基因型检测的患者中几乎全部由针对不同药物的耐药突变,其中93.2%针对NRTIs。主要终点为末次随访病毒学抑制比例(VL≤50 CPs/ml)。


平均随访25个月,98%(48/50)患者维持病毒学抑制,20%(1/50)患者随访期间出现过一过性低病毒血症(一过性病毒载量≥50 CPs/ml);只有1(20%)例患者出现病毒学失败,停止治疗后失访;37例(84.1%)既往有2类以上抗病毒药物耐药突变的患者,均可维持病毒学抑制。治疗4周时,血肌酐平均升高0.12mg/dl,eGFR降低1.4ml/分,此后维持稳定。随访结束时,除总胆固醇和低密度脂蛋白有轻度增加(9mg/dl;16mg/dl)外,CD4计数、高密度脂蛋白及甘油三酯无显著变化。

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02

RIDAR研究(DRV/b+RPV)

RIDAR研究是一项观察性、回顾性、多中心研究,纳入由既往抗病毒方案转换为RPV+DRV/b二联方案至少24周的HIV感染者161例,HIV确诊中位时间17年,ARV 时间14年,36.6%曾发生病毒学失败,1/3的患者为应用PI时出现病毒学失败,1/5为应用DRV。通过病毒学成功(24周随访期间无病毒学失败,连续两次HIV-1 RNA>50 CPs/mL)比例来分析转换为RPV+DRV/b的疗效。


随访24周时,在全部患者(ITT)中87.6%仍持续行RPV+DRV/b治疗且未出现病毒学失败,除去因非病毒学失败导致停止治疗的患者(OT)后则为94.6%;24周时VL<50 CPs/ml的患者在ITT和OT中分别为82.6%和89.3%。CD4 计数从630 cells/mm3 上升到 667 cells/mm3 (p=0.071)。未出现严重不良反应,仅6例患者因轻微不良反应或不耐受改变治疗方案。血脂水平轻微增加,肝功指标略微改善。


总 结

目前多项研究都提示二联简化方案在初治、病毒抑制或治疗失败HIV患者中与三药方案疗效相当,同时耐受更好,不良反应更少。DTG+3TC、DTG+RPV、DRV/r+RAL、bPI+3TC已经在国内外指南中推荐,可以作为三药联合方案的补充。但于此同时也急需积累更多有力的循证证据,进一步明确二联简化方案的长期疗效和耐药情况。

文献来源:

1. DHHS. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. Dec 18, 2019. http://aidsinfo.nih.gov/guidelines accessed Feb 18, 2020.

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3. Raffi F et al.. Lancet, 2014,384(9958):1942-1951..

4. Sued O et al. 9th IAS 2017 Abstract MOAB0106LB.

5. Figueroa MI CROI 2018, Abs. 489

6. Pulido F et al. Clin Infect Dis, 2017,65(12):2112-2118. .

7. Nishijima T et al. PLoS One, 2013,8(8):e73639.

8. Navarro J et al. Pharmacotherapy. 2019 Apr;39(4):501-507.西班牙

9. Pasquau J et al. BMC Infectious Diseases, 2019,19(1):207.

原创: i卫士

来源:i卫士

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