HIV与慢性病(六):脂肪代谢障碍

作者:PrEP吧 2020-06-30 浏览:2981
导读: 身体脂肪的变化是现代抗逆转录病毒药物(ARV)治疗的一个困扰,其中一个最突出的问题是脂肪代谢障碍。HIV感染者长期(数年)治疗尤其当治疗方案中包含蛋白酶抑制剂或司他夫定、齐多夫定时,就容易出现脂肪代谢障碍。单纯的体脂变化似乎不会对未来的健康状况造...

身体脂肪的变化是现代抗逆转录病毒药物(ARV)治疗的一个困扰,其中一个最突出的问题是脂肪代谢障碍。HIV感染者长期(数年)治疗尤其当治疗方案中包含蛋白酶抑制剂或司他夫定、齐多夫定时,就容易出现脂肪代谢障碍。单纯的体脂变化似乎不会对未来的健康状况造成实质性的影响,但脂肪分布变化通常是永久性的,不优美的身段可能会使人感到羞耻和担忧。事实上,血液中高水平的脂肪与心脏病、中风和胰腺炎有关。

临床表现

1、周围皮下脂肪组织缺失,尤其是面部、四肢和臀部,手臂和腿部静脉突出(因为脂肪减少);

2、向心性肥胖,内脏脂肪蓄积,引起腹部肥大臃肿,腰围增加,过量的这种脂肪会增加心脏病发作和糖尿病的风险;

3、上背部和颈部脂肪垫(水牛背);

4、男性和女性均可发生乳房增大(男子女性型乳房发育症)

5、皮下脂肪圆块(脂肪瘤)。

6、实验室检查:血总胆固醇及甘油三酯升高,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低,胰岛素抵抗等。

HIV与慢性病(六):脂肪代谢障碍  第1张

原因

所有的抗病毒治疗都与脂质异常相关,其中一些药物所造成的脂质异常现象要显著于其他的药物,主要药物有核苷类的司他夫定和齐多夫定,非核苷类的依非韦仑以及蛋白酶类。现在很多方案都避免使用司他夫定和齐多夫定了。脂代谢障碍患者通常受代谢紊乱的影响,如血液中脂质水平升高。此外,许多其他因素也与体脂变化有关,包括艾滋病治疗时间、HIV感染时间、性别、年龄,家族史、饮食和治疗前的体重等。但是,这些都没有被证明将直接导致脂肪代谢障碍。

最容易发生脂肪代谢障碍的HIV感染者

白人;

老年人;

长期感染HIV的人;

开展治疗时CD4细胞计数较低者;

开展治疗时病毒载量较高者;

服用某些抗逆转录病毒:蛋白酶抑制剂;齐多夫定、齐多夫定/拉米夫定、阿巴卡韦/齐多夫定/拉米夫定、司他夫定;

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肥胖者。

如何解决?

服用抗病毒药物后通常要好几个月才会出现脂肪代谢问题,甚至好几年之后才会有症状,但也不一定会发生。首先,启动治疗开展后您需要按医嘱定期复诊,监测血脂血糖等。尤其是服用含有克力芝方案或d4T方案的患者,需要定期监测胆固醇和甘油三酯水平。

HIV与慢性病(六):脂肪代谢障碍  第2张

生活方式的改变

减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入,限制糖的摄入量,并减少酒精,控制体重,增加体育活动。健康饮食和定期锻炼可以帮助您建立精瘦的肌肉质量并减少不必要的脂肪堆积。力量训练,如通过举重,可以帮助改善肌肉与脂肪的整体比例;心血管锻炼(长跑、有氧运动)可能有助于减少腹部脂肪的积累,且不会导致脂肪减少。要注意避免快速减肥的方法,因为这样可能会失去重要的精瘦的肌肉而且容易反弹。不要忘记,锻炼、饮食和戒烟都可以减少心脏病的风险。

抗艾方案的调整

将齐多夫定或司他夫定改为阿巴卡韦或替诺福韦,或调整为不含核苷类反转录酶抑制剂的治疗方案,将蛋白酶抑制剂更换为非核苷类抑制剂为基础的治疗方案。怀疑由EFV引起者可更换为NVP。

降脂药物的选择

一种生长因子释放因子类似物提莫瑞林醋酸盐可减少腹部脂肪堆积。对于高血脂症,以高胆固醇为主者可选用他汀类降脂药;以高甘油三酯为主者选用贝特类降脂药。选择调脂药物尤其要关注调脂药与抗病毒药物之间的相互作用,请根据医生处方科学用药。例如沙奎那韦/利托那韦可使辛伐他汀的血药浓度增加30倍,洛伐他汀增加343%,阿托伐他汀增加79%。

此外,必要时手术治疗,是消除颈部脂肪堆积的一种选择。

指南怎么说?

《国家免费艾滋病抗病毒治疗手册》第4版

脂肪代谢异常包括两部分内容:脂肪沉积和脂肪萎缩,这是抗病毒治疗的远期不良反应,通常在开始治疗后数月或几年后出现,发生率为20%-80%。脂肪沉积的某些患者会同时出现腹部肥胖、高血压、高血脂和胰岛素抵抗,即代谢综合征或X综合征。脂肪沉积多见于应用包括PIs药物的抗病毒治疗方案的患者,但发病机制不明,没有接受过PIs药物治疗的患者也可出现脂肪沉积,发生脂肪沉积的危险因素包括肥胖、基线CD4T淋巴细胞计数低或老年人。脂肪萎缩主要见于应用NRTIs药物,特别是d4T的患者。AZT或ddI引起的脂肪萎缩的概率要小一些,发生脂肪萎缩的危险人群包括应用NRTIs药物(如d4T、AZT等)者、CD4T淋巴细胞计数最低值<200个/mm3和老年人。脂肪再分布的不良反应如果是d4T或PI药物引起,若有可能,应考虑调整治疗方案。

2018欧洲EACS指南

血脂异常的管理

原则: 较高的低密度脂蛋白胆固醇水平增加心血管疾病的风险,因此减少低密度脂蛋白胆固醇水平会降低这种风险;对于高密度脂蛋白胆固醇而言,反之亦然,但试验数据不具有太大说服力。极高剂量的甘油三酯(>10mmol/L或>900mg/dL)会增加胰腺炎的风险。减少热量,更多的运动,减轻体重和戒烟往往会改善高密度脂蛋白胆固醇水平。吃鱼,减少热量,饱和脂肪和酒精摄入量可降低甘油三酯水平。减少膳食饱和脂肪摄入可提高低密度脂蛋白水平; 如果没有效果,考虑改变抗逆转录病毒疗法,然后考虑降脂药物。所有具有既定血管疾病的患者和与2型糖尿病或具有高脑血管疾病风险的患者均应使用他汀类药物,不论其血脂水平如何。

HIV与慢性病(六):脂肪代谢障碍  第3张

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